頸動(dòng)脈硬化即頸動(dòng)脈粥樣硬化,是全身動(dòng)脈粥樣硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn),通常在青少年時(shí)期發(fā)生,隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸加重。目前認(rèn)為與老年人缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。頸動(dòng)脈硬化早期首先表現(xiàn)為內(nèi)膜-中膜增厚,然后逐漸形成粥樣硬化斑塊,在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂脫落、附壁血栓形成及繼發(fā)血管狹窄等,引起相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)改變,導(dǎo)致缺血性腦血管事件的發(fā)生。1 病因
同動(dòng)脈粥樣硬化,頸動(dòng)脈硬化受多種因素影響。其中年齡>60歲、男性、長(zhǎng)期吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及高脂血癥等是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素。2 臨床表現(xiàn)
頸動(dòng)脈硬化的癥狀主要取決于管腔狹窄程度及斑塊的性質(zhì)。根據(jù)是否產(chǎn)生相關(guān)的腦缺血癥狀,分為有癥狀性和無癥狀性兩大類:1)癥狀性
(1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 可表現(xiàn)為一過性單側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、單眼失明或失語(yǔ)等,一般僅持續(xù)數(shù)分鐘,發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)作過后查體無明確陽(yáng)性體征,影像學(xué)檢查無局灶性病變;
(2)缺血性腦卒中 常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺和/或運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ),嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。查體可有相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,影像學(xué)檢查可見局灶性病變。
2)無癥狀性
許多頸動(dòng)脈硬化性疾病患者臨床上沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或僅有一些非特異性表現(xiàn),如頭暈、頭痛、暈厥等。3 檢查
1)多普勒超聲
目前首選的無創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段,廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈硬化病變的篩查及隨訪。不僅可以顯示斑塊的部位和大小、管腔狹窄部位和嚴(yán)重程度,還能進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定,并可對(duì)斑塊進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)。
2) 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)
另一項(xiàng)無創(chuàng)檢查手段,可顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄部位、程度、血流速度、血流方向及是否有側(cè)支循環(huán)開放等,經(jīng)常與多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷及術(shù)后評(píng)估。
3)CT血管造影(CTA)
CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的判斷準(zhǔn)確性高于多普勒超聲,但對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)顯示欠佳,目前廣泛應(yīng)用于狹窄的診斷,可作為術(shù)前診斷和制定治療方案的重要依據(jù)。
4) 核磁血管造影(MRA)
可清晰顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu),并重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像,對(duì)狹窄程度較重的病變判斷敏感性高,但價(jià)格相對(duì)較高,體內(nèi)有金屬植入物(如金屬假牙、起搏器或金屬假體等)者禁行此檢查。
5) 數(shù)字減影血管造影(DSA)
DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),可詳細(xì)評(píng)價(jià)病變的部位、范圍、程度以及側(cè)支形成情況,但因?qū)儆袆?chuàng)操作、價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較高,臨床上很少單純用于檢查。
4 治療
頸動(dòng)脈硬化性疾病的治療包括生活方式的改變、藥物治療和手術(shù)治療。
1) 生活方式的改變
包括戒煙、加強(qiáng)鍛煉、控制體重、低鹽低脂飲食等。
2) 藥物治療
(1)控制血壓、血糖、血脂;
(2)抗血小板治療:預(yù)防性應(yīng)用抗血小板藥物可顯著降低缺血性腦血管疾病的發(fā)生率,可每日口服阿司匹林或氯吡格雷;
(3)強(qiáng)化降脂治療:多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)他汀類藥物可穩(wěn)定斑塊、顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率和病死率,可根據(jù)患者LDL-C水平及是否合并其他缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素,酌情使用他汀類藥物控制血脂。服用過程中需定期監(jiān)測(cè)肝酶、肌酶的變化。
3) 手術(shù)治療
手術(shù)治療的目的是預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。臨床上,醫(yī)生會(huì)根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致血管狹窄的程度、斑塊的穩(wěn)定性,結(jié)合患者的癥狀、基本情況決定是否手術(shù)及采用何種手術(shù)方式。
(1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA):手術(shù)剝離增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜及硬化斑塊,多在全麻下進(jìn)行,要求患者無較嚴(yán)重的心、肺或其他系統(tǒng)性疾?。?/span>
(2)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS):為微創(chuàng)手術(shù),于病變位置放置支架,撐開狹窄的血管壁,使病變的血流恢復(fù)通暢,局部麻醉下即可完成,適合合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受全麻手術(shù)的患者。術(shù)前3~5天需口服阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療。目前認(rèn)為CAS的遠(yuǎn)期通暢率與CEA相同。
對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)或者支架置入的患者,生活方式的調(diào)整和藥物治療尤為重要。
5 預(yù)防
頸動(dòng)脈硬化性疾病的預(yù)防,主要是養(yǎng)成良好的生活方式,積極控制危險(xiǎn)因素。如合理飲食,限制鹽、脂肪攝入量;加強(qiáng)鍛煉,控制體重;控制血壓、血糖、血脂等。
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